I risultati illustrati nei contributi di questa monografia sono stati discussi da alcuni esperti e decisori convenuti al convegno INMP-Istat su salute e integrazione degli stranieri immigrati.1 Il profilo di salute degli stranieri immigrati che è stato tracciato da questo comune impegno di analisi di INMP e di Istat mette in evidenza alcuni tratti specifici che rimandano a importanti implicazioni per l’agenda delle politiche di salute, implicazioni che sono a carico sia del servizio sanitario, sia del terzo settore, sia della ricerca e dei sistemi informativi.

Nel profilo epidemiologico si conferma anche in Italia quanto già noto nella letteratura scientifica di Paesi a più lunga storia migratoria.

In media, la salute degli immigrati è migliore di quella della popolazione nativa per un meccanismo di selezione (il cosiddetto effetto migrante sano che si applica soprattutto a chi è immigrato con un progetto di lavoro e di studio che richiede un buon capitale di salute). In alcuni gruppi ancora minoritari, come i rifugiati e i richiedenti asilo, la salute può anche essere più compromessa in partenza a causa delle stigmate e dei traumi che hanno motivato la ricerca di asilo. In altri gruppi, sempre più numerosi, dei parenti che si riuniscono ai loro cari per ragioni di ricongiungimento, la salute media non è molto differente da quella dei nativi. Viceversa, le sfavorevoli condizioni di vita e di lavoro nel Paese ospite insieme ai processi di acculturazione fanno perdere progressivamente la protezione dell’effetto migrante sano man mano che passa il tempo dalla migrazione, sciupando così il capitale di salute. Infine, le poche voci nosologiche che presentano da subito eccessi tra i migranti sono le malattie da importazione di origine endemica o costituzionale o culturale, come rispettivamente la tubercolosi o il cancro della cervice, la talassemia o le mutilazioni genitali. In questo quadro generale si incominciano a osservare inedite variazioni, come i segni sfavorevoli di impatto sulla salute mentale quando si è discriminati sul lavoro, o il migliore profilo di salute mentale tra le donne straniere immigrate, o il ruolo protettivo per il sovrappeso che ha l’esperienza delle famiglie miste. Mentre ancora molto poco è noto sul profilo di salute delle seconde generazioni.

In generale, un tratto comune a tutte le disuguaglianze di salute e di accesso alle cure osservate a svantaggio dello straniero immigrato è il ruolo del basso stato socioeconomico: lo svantaggio sociale sembra essere in misura significativa il vero determinante dello svantaggio di salute e di accesso di questi gruppi, fatto che rimette la soluzione di una parte dei problemi di salute degli stranieri immigrati alla responsabilità delle politiche e delle azioni che possono contrastare le disuguaglianze sociali in tutta la popolazione, politiche e azioni più spesso non sanitarie, che ricadono sotto l’approccio di “salute in tutte le politiche”.

Ma questo tratto comune non deve farci considerare gli stranieri immigrati come un’unica categoria sociale: la definizione di “straniero immigrato” è una semplificazione che non dà conto della sua eterogeneità anche dal punto di vista della salute, fatto che richiederebbe da parte della sanità una più sistematica sensibilità alla diversità e non solo una generica attenzione al tradizionale impegno del sistema sanitario e dei suoi professionisti a dotarsi di maggiori “competenze culturali”.

Inoltre, il capitale di salute importato con l’effetto migrante sano, protezione che si osserva solo nella categoria più numerosa degli immigrati volontari per motivi economici, comincia a mostrare i primi segni di logoramento negli indicatori di salute fisica e mentale, un logoramento dovuto ai processi di acculturazione (verso stili di vita più insalubri) e di accumulazione di svantaggi sociali nelle sfavorevoli condizioni di vita e di lavoro che caratterizzano le carriere degli immigrati, con tutte le conseguenti ricadute sfavorevoli sui costi dell’assistenza che si sarebbero potute evitare. Nel caso di alcune minoranze etniche di più difficile integrazione e inclusione, come le popolazioni Rom, persino gli indicatori obiettivi, come la speranza di vita, presentano fin da ora svantaggi molto intensi.

Dal punto di vista dell’accesso alle cure la inverse care law (principio secondo cui la disponibilità di cure mediche e assistenza sociale varia in maniera inversamente proporzionale rispetto ai reali bisogni della popolazione assistita)2 è in agguato in modo ancora più acuto per questi gruppi: non basta il diritto giuridico all’accesso, occorre una più veloce alfabetizzazione sanitaria da parte dell’assistito migrante e una organizzazione dell’offerta che faccia sì che l’accesso sia adeguato e tempestivo e dia luogo a cure appropriate e di qualità.

Questi processi di logoramento del capitale di salute di questa popolazione giovane e selezionata con l’effetto migrante sano, e le difficoltà di accesso alle cure potrebbero aver subito un’accelerazione con la crisi e con le misure di austerità, anche sanitarie, che tendono a colpire più severamente i gruppi più socialmente vulnerabili.

Tali rischi per la salute e i relativi impatti sulla morbosità e le limitazioni funzionali messi in luce da queste indagini non sono ancora adeguatamente monitorati in ogni punto della rete territoriale, cosa che sarebbe indispensabile per permettere a ogni punto di responsabilità della rete dei servizi sanitari di scrutinare sistematicamente se le cure che stanno erogando siano equamente distribuite per appropriatezza e risultato anche a questi nuovi assistiti. Sarà necessaria un’attenzione particolare nel disegno degli strumenti di indagine e dei sistemi informativi sanitari e statistici per permettere un “health equity audit” in ogni ganglio della rete assistenziale. Ma anche in questo caso non è detto che il sistema sanitario sia automaticamente preparato (per conoscenze e competenze) a tali diversità: occorre uno sforzo di costruzione di capacità non solo per i professionisti di prima linea ma anche per la struttura di direzione del sistema sanitario e per quella di ricerca.

In quale misura i centri di responsabilità del Ministero si sentono interpellati da questo profilo e in quale direzione sarebbe necessario adattare la programmazione sanitaria per governare questi processi verso obiettivi di salute?

La Direzione della prevenzione del Ministero della salute ha riconosciuto che questo profilo di salute offre importanti strumenti per orientare le azioni del Piano nazionale di prevenzione in modo più attento alle differenze di rischio, di salute e di accesso alle cure presentate dalle popolazioni migranti. Tuttavia segnala la necessità di non trascurare il fatto che nell’attuale momento storico e dal punto di vista preventivo il fenomeno più rilevante sfugge ancora a questi sistemi di indagine: è quello che capita nei nuovi flussi migratori dalla sponda dell’Africa verso l’Italia, che immediatamente causano un impatto di centinaia di morti nel Canale di Sicilia e mettono sotto pressione i sistemi di controllo e di sorveglianza di frontiera. In particolare sono da cogliere due fenomeni. Da un lato, nell’ultimo biennio si è osservato un peggioramento delle condizioni di arrivo e anche la componente dei migranti per condizioni economiche dopo il passaggio del suo esodo attraverso la Libia è assimilabile per esperienza alle vittime di tratta, con le relative conseguenze di salute (salute mentale, ricostruzione di identità, minori non accompagnati, ricoveri). Del resto, nel nostro Paese i migranti “circolari”, che puntano cioè a Nord e non riescono ad avere successo nel loro tentativo, avendo fallito nel loro progetto entrano in circuiti di clandestinità e vulnerabilità alla criminalità e popolano la platea carceraria con conseguenze di salute ancora più sfavorevoli.

La Direzione programmazione sanitaria del Ministero della salute ricorda che per sua propria missione il SSN ha il mandato di cercare il massimo dell’equità di accesso e risultato raggiungibile, soprattutto nei confronti di popolazioni più vulnerabili, come gli stranieri immigrati. La programmazione sanitaria può dare il suo contributo orientando gli obiettivi prioritari di piano, l’adeguamento dei livelli di assistenza, il loro monitoraggio di garanzia anche sul rispetto della equità non solo tra i territori, ma tra i gruppi sociali e in particolare tra nativi e migranti.

A loro volta, in quale misura le istituzioni e gli enti che hanno responsabilità nei sistemi di misura si sentono interpellati da questo profilo e in quale direzione sarebbe necessario adattare i sistemi di indagine e gli sforzi di ricerca per assistere con adeguate informazioni la programmazione delle politiche di salute?

La Direzione sistemi informativi del Ministero della salute è consapevole delle nuove sfide per la conoscenza che emergono dalle dinamiche migratorie e assicura la massima disponibilità a utilizzare le procedure di integrazione tra le fonti informative NSIS di prossima regolamentazione al fine di potenziare la capacità di sorveglianza e valutazione, con particolare riguardo alla valorizzazione integrata dei dati sanitari con quelli sociali per il monitoraggio delle disuguaglianze.

Il contributo che può dare l’Istat a risolvere queste sfide è naturalmente nel campo della misura e dello studio dei fenomeni, come già documentano le indagini analizzate in questo seminario. Da tempo l’istituto ha raccolto la sfida di come migliorare la capacità di monitoraggio delle variazioni sociali di salute in Italia, soprattutto attraverso un uso integrato delle fonti informative sanitarie e statistiche con le fonti sociali, cosa che proprio nelle scorse settimane ha dato luogo ai primi risultati del follow-up di mortalità

degli italiani censiti al censimento di popolazione 2011, indagine che riesce a mettere a disposizione per la prima volta in Italia un quadro nazionale delle disuguaglianze di mortalità. Sul piano delle lacune della ricerca sulla salute immigrata, l’Associazione italiana di epidemiologia riconosce che il rapporto tra salute e immigrazione rimane ancora da indagare sotto molti punti di vista che sono stimolanti per l’epidemiologia. In particolare, le principali lacune conoscitive riguardano il ruolo di intermediazione dello stato socioeconomico, lo sviluppo nelle traiettorie di vita dello svantaggio sociale e degli effetti sfavorevoli sulla salute, il profilo di svantaggio e di salute delle seconde e terze generazioni, l’esigenza di indagare anche il punto di vista delle diverse comunità. La rivista Epidemiologia e Prevenzione è a disposizione per ospitare originali contributi di ricerca in questo senso, come dimostra questo numero monografico.

Il CNR, che sta aprendo un programma strategico di ricerca sulle politiche dell’immigrazione, ha dimostrato molto interesse per i risultati di questo uso integrato dei dati di salute e delle storie migratorie e si impegna a inserire l’impatto marginale sulla salute tra gli indicatori di benessere che possono guidare la valutazione delle politiche non sanitarie, che più agiscono sui determinanti delle differenze di salute degli stranieri immigrati.

Infine, la voce dei professionisti e volontari impegnati sul campo, rappresentati dalla Società italiana di medicina delle migrazioni, ha mostrato apprezzamento circa l’ampiezza e la profondità del profilo epidemiologico degli stranieri immigrati che si può ricavare dalle indagini Istat, e ha ribadito che, per quanto rilevante per molti aspetti umanitari, l’emergenza rifugiati riguarda meno del 4% della popolazione straniera meritevole di studio, e che il merito di queste indagini è anche di tenere alta l’attenzione sul problema generale della salute straniera prima e oltre l’allarme derivante dalle emergenze. Dal punto di vista delle implicazioni per le politiche di salute l’esperienza sul campo segnala alcune priorità ancora poco indagate: la fragilità e patogenicità del sistema di accoglienza dei rifugiati, il forte rischio di disuguaglianze territoriali nell’accesso ai servizi, la necessità di indagare il profilo di salute e i meccanismi di rischio per le seconde generazioni, da un lato, e per le nuove fasce di invecchiamento dall’altra. Sono sfide che richiedono tre sforzi particolari: uno di fantasia (non basta la evidence based medicine, occorre anche saper personalizzare i livelli di assistenza e tutela), uno di concretezza (non si possono rimandare le soluzioni a problemi immediati) e uno di coerenza tra le risorse e le competenze istituzionali e della comunità. È evidente che il profilo di salute degli immigrati è ricco di implicazioni per le politiche e che l’agenda della ricerca e della sanità pubblica possono ricavare da questa monografia molti spunti per il futuro.

Bibliografia/References

  1. Epidemiologia della salute della popolazione immigrata in Italia: evidenze dalle indagini multiscopo Istat, Roma 5 maggio 2016.
  2. Tudor Hart J. The inverse care law. Lancet 1971;297:405-12.
 18/09/2017      Visite