Morti in più nel 2020: solo per Covid?

Che il virus Sars-CoV-2 abbia causato un importante numero di decessi per Covid-19 è un dato certo ed incontrovertibile, al di là delle incertezze e delle problematiche legate alla migliore stima di questo valore che ormai si avvicina ai 200.000 casi. Rimane aperta invece la domanda se la pandemia, oltre ai decessi per Covid-19, abbia modificato in qualche modo il profilo generale di mortalità della nostra popolazione, ed in caso affermativo quali sono le patologie che maggiormente sono state interessate dall’effetto del virus.

Ci possono aiutare, nel rispondere alla domanda, i dati recentemente messi a disposizione sul sito web dell’Istituto Nazionale di Statistica (al link http://dati.istat.it, Tema “Salute e sanità”, voce “Cause di morte”: banca dati I.STAT), e riferiti alle cause di morte (causa iniziale) degli anni dal 2003 al 2020 per le patologie della European Short List (circa 100 distinte patologie).

Giusto per fissare i termini grossolani della questione, nella base dati indicata risultano per il 2020 742.842 decessi (360.513 maschi, 382.329 femmine) di persone residenti in Italia. Di questi, 78.408 sono stati classificati decessi per Covid-19 (43.997 maschi, 34.411 femmine), decessi che costituiscono il 10,56% del totale (12,2% nei maschi, 9,0% nelle femmine). (È opportuno qui notare che il numero di decessi dato da Istat non corrisponde esattamente a quello del database del Ministero che riporta al 31/12/2020 solo 74.159 morti Covid, mentre i decessi registrati nel database dell'ISS corrispondono sostanzialmente con quelli Istat).

Se dai dati Istat escludiamo i decessi per Covid-19 nel 2020 sono morte quindi 664.434 persone. Facendo un grossolano calcolo, nel 2019 sono decedute 637.448 persone (305.051 maschi, 332.397 femmine) e quindi, a prescindere dai decessi per Covid-19 e dai motivi per cui i decessi nell’anno 2020 sono aumentati, nel primo anno di pandemia si sono registrati quasi 27.000 casi in più rispetto al 2019 (11.465 nei maschi, 15.521 nelle femmine).

Una visione più completa (e più corretta) si ha con la figura 1 (pannello superiore) che presenta l’andamento nel tempo (periodo 2003-2020) dei tassi standardizzati per età di mortalità totale: le linee tratteggiate rappresentano il trend dei tassi standardizzati del periodo 2003-2019 con proiezione al 2020. Appare del tutto evidente come la mortalità totale dell’anno 2020, sia nei maschi che nelle femmine, inverte il trend in diminuzione che ha caratterizzato il lungo periodo precedente: si registra un aumento del 20,8% tra i maschi e del 17,4% tra le femmine. 

Si tratta di capire se l’aumento di mortalità del 2020 è solo dovuto ai decessi Covid-19 oppure se ci sia dell’altro. Nel pannello inferiore della stessa figura per l’anno 2020 è stato riportato il tasso standardizzato avendo tolto dal totale la mortalità per Covid-19: permane comunque una tendenza all’aumento, anche se in misura ridotta (6,3% nei maschi e 6,9% nelle femmine), aumento che però si è già osservato anche in anni precedenti (2015 e 2017) seppur in assenza di virus Sars-CoV-2.

Fin qui la mortalità totale. A questo punto interessa comprendere se la pandemia abbia modificato in qualche modo il profilo generale di mortalità della nostra popolazione e quali possono essere le patologie sulle quali il virus ha maggiormente agito.

Una prospettiva di osservazione interessante può essere offerta dalla analisi della mortalità proporzionale, che mostra la rilevanza numerica di ogni singola patologia rispetto al totale dei decessi e rappresenta quindi quello che possiamo chiamare arbitrariamente “profilo di mortalità” di una data popolazione. In questo caso, se si vuole effettuare un paragone, considerando che la mortalità proporzionale agisce sul numero di decessi per patologia e che il cambio di struttura per età può influire in maniera importante nella individuazione del profilo, conviene considerare come riferimento un anno di calendario molto vicino a quello allo studio così da minimizzare l’eventuale effetto dell’invecchiamento delle popolazioni a confronto. Per questo motivo per analizzare il profilo di mortalità dell’anno 2020 si è scelto di prendere come paragone la mortalità del 2019, che per altro, come evidenziato nella precedente figura 1, non sembra presentare peculiarità rispetto all’andamento complessivo della mortalità degli anni precedenti.

La figura 2 presenta, per i soggetti maschi, la mortalità proporzionale nel 2019 e nel 2020 per un insieme selezionato (grandi gruppi) di patologie, con un approfondimento sulle patologie respiratorie. Nel pannello superiore per l’anno 2020 il totale dei decessi contiene i decessi per Covid-19, mentre nel pannello inferiore per l’anno 2020 il totale dei decessi non contiene i decessi per Covid-19.

Il risultato è praticamente identico, dal punto di vista del confronto 2020-2019, se invece dei maschi si considerano le femmine, oppure se si conduce una analisi per classe di età: a titolo di esempio la figura 3 presenta il profilo di mortalità proporzionale dei maschi per le classi di età più anziane (65+ anni), quelle maggiormente colpite della pandemia.

Volendo maggiormente evidenziare le variazioni intervenute, la figura 4 riporta la variazione percentuale di ogni patologia del profilo di mortalità proporzionale tra il 2019 ed il 2020, separatamente per classi di età (20-64, 65+): nel pannello superiore sono rappresentati i maschi ed in quello inferiore le femmine.

Prima di trarre alcune conclusioni rispetto ai risultati raggiunti con le analisi fatte, e poiché nel parlare di specifiche patologie si è fatto spesso riferimento alla differenza tra deceduti “per” o deceduti “con” Covid-19, è bene fornire qualche elemento che sta emergendo in proposito.

Nel data base I.STAT non sono presenti informazioni utili per discutere attorno a questo quesito, ma alcune notizie di rilievo si trovano in un report prodotto dall’Istituto Nazionale di Statistica il 26 maggio 2023 dal titolo “Cause di morte in Italia. Anno 2020”. In questo rapporto, dopo aver ricordato cosa si intende per causa iniziale (“la malattia o il traumatismo che ha dato inizio alla catena di eventi morbosi che ha portato direttamente alla morte, oppure le circostanze dell’incidente o della violenza che hanno provocato il trauma mortale”) e per concausa (“condizione morbosa riportata dai medici sulle schede di decesso Istat come causa che ha contribuito al decesso, ma che non è la causa iniziale di morte”), ISTAT definisce cosa si deve intendere con la dicitura “Decesso per Covid-19” (“un decesso per Covid-19 è un decesso la cui causa iniziale di morte è Covid-19: codici ICD-10 U07.1, U07.2, U10.9”) e “Decesso con Covid-19” (“un decesso per il quale il medico ha certificato il Covid-19 sulla scheda di decesso Istat, indipendentemente se causa iniziale o concausa: codici ICD-10 U07.1, U07.2, U09.9, U10.9”). 

Con queste definizioni alla mano, il report di ISTAT scrive: “Nel caso del Covid-19, oltre ai 78.673 decessi (compresi i non residenti, nda) per i quali questa malattia è risultata la causa iniziale, vi sono ulteriori 11.118 decessi per i quali il Covid-19 è menzionato come concausa. L’ammontare complessivo dei casi con menzione di Covid-19 sale pertanto a 89.791. Nell’88% dei casi in cui il Covid-19 è menzionato sulla scheda di morte, questo risulta essere la causa responsabile del decesso”. Il report fornisce anche informazioni per indicare che queste percentuali differiscono tra uomini (90%) e donne (85%), sono differenti per età con la quota che risulta più bassa (83%) negli individui più giovani (0-49 anni), e differiscono anche per periodo con la percentuale di casi in cui il Covid-19 risulta direttamente responsabile del decesso che raggiunge il suo valore massimo in corrispondenza del picco di mortalità durante la prima ondata pandemica (93% nel mese di marzo 2020).

Nel fare queste analisi Istat, giustamente, applica le regole della Classificazione Internazionale delle malattie (ICD X), che hanno come obiettivo principalmente la ripetibilità delle codifiche per chiunque le esegue. Da questo punto di vista un soggetto contagiato con il virus Sars-CoV-2 non viene necessariamente classificato come un caso Covid-19, anche se qualora non si fosse contagiato il soggetto probabilmente avrebbe vissuto più a lungo, e magari anche per un tempo significativo (anni). Per questo motivo i decessi “per” Covid sono decessi in più che modificano la proporzionalità delle cause di decesso; mentre i decessi considerati “con” Covid sono probabilmente delle anticipazioni di morte dovute alle fragilità prodotte da altre patologie. L’argomento meriterebbe un approfondimento che non è però possibile con i dati oggi messi a disposizione.

Riprendendo i valori assoluti proposti all’inizio (differenza tra decessi 2020 e 2019), se volessimo cumulare i decessi “per” Covid-19 con i decessi “con” Covid-19 (e sottraendo poi questi ultimi dagli attuali decessi per patologie diverse dal Covid-19), da una parte si arriverebbe a quasi 90.000 decessi con menzione di Covid-19, e dall’altra dei 27.000 casi in più del 2020 ne rimarrebbero comunque circa 16.000 in più rispetto al 2019 (e la differenza in più sarebbe ancora maggiore se anziché considerare il solo anno 2019 si tenesse in conto del trend in discesa che la mortalità totale ha registrato tra il 2003 ed il 2019).

Volendo riassumere in maniera sintetica i risultati evidenziati dalle figure esemplificativamente riportate, risultati che appaiono analoghi nelle corrispondenti figure (genere, età) per parsimonia omesse, si possono trarre le seguenti indicazioni:

• i decessi per Covid-19 nel 2020 secondo i dati ISTAT sono stati circa 79.000, valore che potrebbe salire a circa 90.000 se si considerassero anche i decessi “con” Covid;
• a parte i decessi per Covid-19, la mortalità del primo anno di pandemia registra circa 27.000 decessi in più rispetto al 2019;
• il profilo di mortalità proporzionale dell’anno 2020 è risultato sostanzialmente simile a quello del 2019. Se dal conteggio dei decessi del 2020 si tolgono quelli specificamente attribuiti al virus (Covid-19) le due distribuzioni proporzionali sono nella sostanza quasi uguali;
• questa similitudine nel profilo di mortalità proporzionale si riscontra in entrambi i sessi e nelle diverse classi di età;
• le differenze tra i due profili di mortalità, al netto dei decessi per Covid-19, sono minime: un aumento di malattie endocrine, di malattie del sistema nervoso, di altre patologie respiratorie, di malattie dell’apparato genito-urinario e, soprattutto, di sintomi e stati morbosi mal definiti; e corrispondentemente una diminuzione di malattie infettive, di tumori, di influenza e di malattie croniche delle basse vie aeree;
• il profilo di mortalità descritto potrebbe essere modificato da una diversa considerazione dei decessi oggi classificati “con” Covid.

In buona sostanza, se il confronto tra la mortalità proporzionale del 2019 e quella del 2020 è un buon indicatore dell’effetto complessivo della pandemia sul profilo di mortalità che ha caratterizzato il nostro paese nel 2020, si deve concludere che il virus Sars-CoV-2 ha provocato un grosso numero di decessi per Covid-19 (circa 12% del totale nei maschi e 9% nelle femmine) e qualche minore spostamento (in più e in meno) in qualche altra patologia. 

Lo spostamento proporzionalmente più rilevante ha interessato i sintomi, segni e stati morbosi mal definiti, che sono aumentati in entrambi i generi ed in tutte le classi di età, e che meriterebbe pertanto un approfondimento, e forse sono dovuti a decessi Covid dei primi mesi della malattia mal diagnosticati.

Se si escludono i decessi per Covid, i decessi con Covid, i decessi in più della categoria mal definiti, il numero di morti 2020 risultanti non si differenzia eccessivamente da quelli del 2019 il che permette di supporre che anche se ci fosse stato un aumento dei morti nei non contagiati dovuti ad esempio a carenze assistenziali, al ritardato accesso o addirittura alla rinuncia alle cure, questo aumento, almeno per l’anno 2020, sarebbe marginale. Una più approfondita analisi delle schede originali di decesso permetterebbe forse di verificare questi aspetti della mortalità del 2020 e soprattutto negli anni successivi in cui potrebbe esserci stata una carenza di misure preventive.